Aus Fehlern lernen: Vorkommnisse bei Strahlenanwendungen

CT Anwendung Quelle: Johnny Greig via Getty Images

Medizinische Strahlenanwendungen sind fester Bestandteil der Gesundheitsversorgung in Deutschland und insgesamt sehr sicher. Trotz hoher Qualitätsstandards kann es jedoch vorkommen, dass Menschen während einer Untersuchung oder Therapie unbeabsichtigt zu viel Strahlung ausgesetzt sind. So etwas geschieht etwa, wenn die Strahlendosis bei einer Computertomographie (CT) überschritten wird oder wenn Patient*innen verwechselt werden.

Im Sinne des Strahlenschutzrechts handelt es sich dann um ein sogenanntes bedeutsames Vorkommnis, das meldepflichtig ist.

Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) hat nun den Bericht zu bedeutsamen Vorkommnissen in der Medizin für Deutschland im Jahr 2021 veröffentlicht. Die aktuellen Zahlen zu Meldungen sind online einsehbar. Die Präsidentin des BfS, Inge Paulini, ruft aus diesem Anlass dazu auf, transparent mit möglichen Fehlern umzugehen: "Jede Meldung eines bedeutsamen Vorkommnisses ist für die Patientensicherheit und den Strahlenschutz wichtig. Jede Meldung ist ein Beitrag, um den hohen Standard bei Strahlenanwendungen in der Medizin zu sichern und weiterzuentwickeln."

Pseudonymisierte Erfassung, wissenschaftliche Auswertung

Ärzte in der Diskussion Quelle: Robert Kneschke/Stock.adobe.com

Bedeutsame Vorkommnisse werden von den Strahlenschutzverantwortlichen von Krankenhäusern, Praxen und medizinischen Versorgungszentren an die Aufsichtsbehörde des jeweiligen Bundeslandes gemeldet. Die Landesbehörden bewerten das gemeldete Geschehen. Sie ordnen gegebenenfalls Maßnahmen an und geben die bewerteten Meldungen in pseudonymisierter Form - also ohne dass Meldungen unmittelbar zugeordnet werden können - elektronisch an das BfS weiter. Das BfS arbeitet die Meldungen fachlich auf und veröffentlicht die Erkenntnisse.

Ziel ist es, ähnliche Vorkommnisse zukünftig möglichst zu vermeiden.

Vergleichbar viele Meldungen wie im Vorjahr

Zum Stichtag Mitte Juli 2022 lagen 100 Meldungen für das Jahr 2021 vor, vergleichbar viele wie im Vorjahr, wobei etwa die Hälfte den Vorkommnissen bei Behandlungen zuzurechnen sind. Angesichts der insgesamt hohen Untersuchungszahlen erscheint hier die Anzahl der Meldungen jedoch sehr niedrig: So werden in Deutschland etwa 13 Millionen CT-Untersuchungen pro Jahr durchgeführt, in der Nuklearmedizin gibt es etwa 2 Millionen Untersuchungen pro Jahr.

Basierend auf Schätzungen aus einem vom BfS angestoßenen Forschungsvorhaben dürfte es im betreffenden Zeitraum deutlich mehr meldepflichtige Vorkommnisse gegeben haben. Diese Annahme gilt insbesondere für den ambulanten Bereich, aus dem nur sehr vereinzelte Meldungen eingingen.

Inge Paulini

Gemeinsame Schritte für die Patientensicherheit

Paulini appelliert an die Strahlenschutzverantwortlichen aus dem ambulanten wie dem stationären Sektor, einen offenen Umgang mit meldepflichtigen Ereignissen in ihren Einrichtungen zu fördern: "Das gemeinsame Ziel ist es, die Patientensicherheit weiter zu verbessern. Dafür brauchen wir eine Fehlerkultur, die von allen, die Strahlung am Menschen anwenden, mitentwickelt und mitgetragen wird. Nur so können wir aus Vorkommnissen lernen und Strahlenanwendungen noch sicherer machen."