Analyse und Vermeidung von Fehlern bei medizinischen Strahlenanwendungen: BeVoMed-Jahresberichte

Medizinische Strahlenanwendungen kommen immer häufiger zum Einsatz, um Erkrankungen zu diagnostizieren und zu behandeln. Technische Innovationen verbessern diese Anwendungen stetig, machen sie teilweise aber auch komplexer. Damit erhöht sich aber auch das Risiko von geräte- oder personenbedingten Fehlern sowie von Unfällen, die zu einer Schädigung von Patient*innen oder Personal führen oder zumindest führen können.

Um den Schutz dieser Personen zu gewährleisten und weiterzuentwickeln ist es unabdingbar, Fehlexpositionen und Unfälle zu erfassen. Damit etwaige Fehler in medizinischen Einrichtungen in Zukunft vermieden werden können, sind sie im Detail aufzuarbeiten und die daraus gewonnenen Erkenntnisse zu verbreiten.

Das BfS analysiert Vorkommnisse bundesweit

Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) erfüllt hierbei eine wichtige Aufgabe: Es führt eine regelmäßige, systematische wissenschaftliche Aufarbeitung der sogenannten bedeutsamen Vorkommnisse in der Medizin durch. Die rechtliche Grundlage bildet § 111 Abs.6 der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV). Dafür analysiert das BfS die Informationen, die es von den zuständigen Aufsichtsbehörden der Bundesländer erhält, an die bedeutsame Vorkommnisse in medizinischen Einrichtungen zu melden sind.

Die Ergebnisse veröffentlicht das BfS unter anderem in Form von Jahresberichten. Darin sind auch Empfehlungen für den medizinischen Strahlenschutz enthalten, die das BfS aus seiner Auswertung ableitet.

Die meisten Meldungen kommen aus dem Bereich Röntgendiagnostik, insbesondere der Computertomographie

Für den Jahresbericht 2023 wurden 209 bedeutsame Vorkommnisse ausgewertet. Wie auch im Vorjahr stieg die Anzahl an Meldungen deutlich an, insbesondere aus der Röntgendiagnostik. Am häufigsten wurden hier bedeutsame Vorkommnisse im Zusammenhang von CT-Angiographien und Bolus-Tracking gemeldet. Etliche Vorkommnisse aus der Röntgendiagnostik gingen auch mit nicht optimierten Protokollen bzw. Geräteparametern einher.

Konstant blieb die Zahl der Meldungen aus der Strahlentherapie, die unverändert an zweiter Stelle der Häufigkeit stand. Hier dominierten diesmal Planverwechslungen. Personenverwechslungen zeigten sich tendenziell rückläufig.

Aus dem Bereich der Nuklearmedizin sind die Meldungen mit acht an der Zahl weiterhin spärlich, im Vergleich zum Vorjahr aber zunehmend.

Insgesamt acht Meldungen bezogen sich auf beinahe eingetretene Vorkommnisse, was aus Sicht des BfS auf ein zunehmendes Problembewusstsein hindeutet.

Aufgrund der noch immer niedrigen Gesamtanzahl an Meldungen können verallgemeinernde Schlüsse zu spezifischen Strahlenanwendungen nur eingeschränkt gezogen werden. Jedoch lässt sich erkennen, dass allgemeine Faktoren wie Zeitdruck, Unterbesetzung und daraus resultierend Überlastung und Unkonzentriertheit das Eintreten von bedeutsamen Vorkommnissen häufig begünstigen.

Um insbesondere in solchen Situationen die Fehleranfälligkeit gering zu halten, empfiehlt das BfS die Arbeitsprozesse detailliert im Vorfeld zu definieren, diese schriftlich festzuhalten und die Mitarbeitenden regelmäßig darin zu schulen sowie technische Hilfsmittel zu implementieren, wo dies sinnvoll möglich ist.

Elektronisches Melderegister

Zur bundeseinheitlichen Erfassung und Auswertung von bedeutsamen Vorkommnissen hat das BfS ein webbasiertes IT-System "BeVoMed" (Bedeutsame Vorkommnisse in der Medizin) eingerichtet. Ob es sich bei einem Ereignis um ein meldepflichtiges bedeutsames Vorkommnis handelt, ist durch die in Anlage 14 der StrlSchV aufgeführten anwendungsspezifischen Meldekriterien geregelt.

Fragen zur richtigen Anwendung der Kriterien der Anlage 14 StrlSchV werden mittels dieser FAQ-Liste auf der Homepage des BfS beantwortet.