Nutzen-Risiko-Bewertung eines Lungenkrebs-Screenings für (Ex-)Rauchende mittels Lowdose-CT

Patient in einem CT-Gerät Quelle: REB Images via Getty Images

Hintergrund

Lungenkrebs ist eine schwere Erkrankung, die überwiegend Raucher*innen betrifft. In Deutschland ist sie bei Männern die führende Krebstodesursache, bei Frauen die zweithäufigste. Daher stellte sich die Frage, ob eine Früherkennungsmaßnahme für diese Personengruppe ratsam ist. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) sieht den Zweck von Tests zur Früherkennung darin, Krebsvorstufen oder frühe Krebsstadien bei asymptomatischen Individuen zu finden. Eine rechtzeitige Diagnose und ein früher Behandlungsbeginn können zu einem besseren Ergebnis für manche Menschen führen (WHO 2022). Aufgrund der technologischen Fortschritte bietet insbesondere die Niedrigdosis-Computertomographie (low-dose computed tomography, LDCT) gute Voraussetzungen für die Lungenkrebsfrüherkennung. Sie hat sich bei relativ geringer Strahlendosis als sensitiv genug erwiesen, um auch kleine Tumoren von wenigen Millimetern Durchmesser zu detektieren (Yau et al. 2007).

Zielsetzung

Die Lungenkrebsfrüherkennung mittels LDCT ist in einer Vorprüfung als aussichtsreiche Methode identifiziert worden. Das BfS untersuchte die Frage, ob und unter welchen Umständen der Nutzen dieses Verfahrens für (Ex-)Rauchende den damit verbundenen Schaden und das Risiko durch die Strahlenexposition überwiegt. Die Ergebnisse dienten dem Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, nukleare Sicherheit und Verbraucherschutz (BMUV) als Grundlage, um über eine Zulassung der LDCT-Früherkennung zu entscheiden. Eine entsprechende Zulassungsverordnung trat am 1.7.2024 in Kraft. Die Vorbereitungen für die Implementierung laufen derzeit noch.

Methodik

Nutzen-Risiko-Bewertung

Die Nutzen-Risiko-Bewertung erfolgte in mehreren Schritten. Mittels einer systematischen Literaturübersicht wurden Vor- und Nachteile eines LDCT-Screenings erfasst, die in klinischen Studien erhoben worden waren, u. a. die Reduktion der Lungenkrebssterblichkeit und möglicher Schaden durch falsch-positive Screening-Ergebnisse oder Überdiagnosen. Anschließend wurde das Risiko infolge der Strahlenexposition durch regelmäßige LDCT-Untersuchungen abgeschätzt und gegen den Nutzen abgewogen.

Systematische Literaturübersicht

Für die systematische Literaturübersicht wurde im April 2020 eine Suche in elektronischen Datenbanken durchgeführt. Vollständige Veröffentlichungen von Studien wurden eingeschlossen, falls es sich um randomisierte kontrollierte Studien (RCT) an aktuell oder ehemalig stark rauchenden Menschen handelte, die ein LDCT-Screening entweder mit keinem Screening verglichen oder mit einem Screening mittels Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Der Hauptfokus des Reviews lag auf der krankheitsspezifischen Sterblichkeit. Andere Ergebnisse von Interesse waren Lungenkrebsinzidenz, einschließlich Informationen zu Tumorstadium und -histologie, invasiven Abklärungsuntersuchungen, falsch-positiven Screening-Ergebnissen, Überdiagnosen und gesundheitsbezogener Lebensqualität, einschließlich psychosozialer Folgen sowie der Strahlenexposition. Die Studien wurden von zwei unabhängigen Gutachterinnen des BfS mit epidemiologischem Hintergrund gesichtet und ausgewählt, geprüft und systematisch ausgewertet.

Risikoabschätzung

Das Strahlenrisiko wurde anhand etablierter geschlechts-, alters- und organspezifischer strahlenepidemiologischer Modelle abgeschätzt, die für eine deutsche Bevölkerung von Rauchenden adaptiert wurden. In die Abschätzung flossen repräsentative Organdosen ein, die für einen Volumen-CT-Dosisindex von 1 Milligray (mGy), der auf modernen Geräten erreichbar ist, berechnet wurden. Die Strahlenrisiken wurden für verschiedene Screening-Szenarien unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht der Teilnehmenden abgeschätzt.

Fazit

Nutzen: Einschätzung auf Basis der Literaturübersicht

Basierend auf der systematischen Literaturübersicht wurde eine Metaanalyse von acht Studien (RCTs) mit insgesamt mehr als 87.000 Teilnehmern zum Effekt des LDCT-Lungenkrebs-Screenings durchgeführt. Die relative Reduktion der Lungenkrebsmortalität durch ein Screening mit LDCT betrug 20 % im Vergleich zu keinem Screening.

Risikoeinschätzung

Dieser Nutzen muss gegen die damit verbundenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen abgewogen werden, also beim LDCT-Lungenscreening insbesondere die Strahlenrisiken.

Ein jährliches LDCT-Screening von (Ex-)Raucher*innen im Alter zwischen 50 und 75 Jahren ist schätzungsweise mit folgendem Strahlenrisiko verbunden, innerhalb der verbleibenden Lebensspanne an Krebs zu erkranken: 0,25 % für Frauen und etwa 0,1 % für Männer. Stellt man die ermittelte Lungenkrebs-Sterblichkeitsreduktion von etwa 20 % dem Strahlenrisiko gegenüber, ergibt sich für dieses Screening-Szenario ein Nutzen-Risiko-Verhältnis von etwa 10 vermiedenen Lungenkrebstodesfällen pro zusätzlichem Krebstodesfall für Frauen und etwa 25 für Männer.

Zu weiteren Beeinträchtigungen kann eine Überdiagnose führen, die teils mit invasiven Folgeuntersuchungen einhergeht. Die LDCT führt häufig zu falsch-positiven Ergebnissen, bei denen auffällige Veränderungen ermittelt werden, die sich nach weiterer Untersuchung nicht als Lungenkrebs herausstellen. So wurden in den Studien insbesondere nach der ersten LDCT-Aufnahme häufig bis zu 25 % der Personen zu Abklärungsuntersuchungen einbestellt, aber nur bei ca. 1 % Lungenkrebs diagnostiziert.

Diese genannten Schätzungen des Nutzen-Risiko-Verhältnisses basieren auf den Ergebnissen von RCTs der höchsten Evidenzstufe. Damit auch in der flächendeckenden Gesundheitsversorgung der Nutzen das Risiko überwiegt, sind ein stringentes Qualitätsmanagement für den gesamten Früherkennungsprozess und eine regelmäßige Evaluation der Maßnahme unabdingbar.

Referenzen:

Hunger, T.;Wanka-Pail, E.; Brix, G.; Griebel, J. Lung Cancer Screening with Low-Dose CT in Smokers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics 2021, 11, 1040.

Nekolla, E.A.; Brix, G.; Griebel, J. Lung Cancer Screening with Low-Dose CT: Radiation Risk and Benefit–Risk Assessment for Different Screening Scenarios. Diagnostics 2022, 12, 364.