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Das Mammographie-Screening-Programm in Deutschland

  • Brustkrebs stellt mit jährlich ca. 70.000 Neuerkrankungen die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland dar.
  • Eine effektive und effiziente Methode zur Diagnose von Brustkrebs bietet die Röntgen-Mammographie. Allerdings ist sie nicht für alle Altersgruppen gleich gut geeignet.
  • In Deutschland wird Frauen zwischen 50 und 69 Jahren seit 2009 flächendeckend alle zwei Jahre eine Röntgen-Untersuchung zur Früherkennung von Brustkrebs im Mammographie-Screening-Programm angeboten. Nun wird die Altersgrenze auf 75 Jahre ausgeweitet. Dies bedeutet, dass das Programm voraussichtlich Mitte 2024 auch für diese Frauen zur Verfügung stehen wird.
  • Die Qualitätsanforderungen an das Mammographie-Screening-Programm sind so hoch wie nirgendwo sonst in der Brustkrebsfrüherkennung. Und: Nur im Rahmen des Screening-Programms ist Röntgen zur Früherkennung von Brustkrebs rechtlich zulässig.

Frau bei einer Mammographieuntersuchung MammographiescreeningQuelle: Peakstock/Stock.adobe.com

Brustkrebs – Röntgen und andere Diagnose-Verfahren

Brustkrebs stellt mit jährlich ca. 70.000 Neuerkrankungen die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland dar. Trotz großer Fortschritte im Bereich der Brustkrebs-Therapie sterben jährlich etwa 17.000 Frauen an den Folgen dieser Erkrankung.

Die Möglichkeiten einer Prävention, also von vorbeugenden Maßnahmen gegen Brustkrebs beispielsweise durch eine gesundheitsbewusste Lebensweise, sind sehr eingeschränkt. Daher kommt der Früherkennung von Brustkrebs ein hoher Stellenwert zu: Bösartige Tumoren sollen bereits im Frühstadium, wenn sie noch nicht zu ertasten sind, erkannt werden. Die Heilungsaussichten sind in diesem Stadium noch sehr gut.

Zur Diagnose von Brustkrebs gibt es im Wesentlichen drei bildgebende Verfahren:

Weitere Angebote zur Brustkrebsfrüherkennung sind auf den Seiten des Krebsinformationsdienstes nachzulesen.

Nicht jedes Verfahren ist in jedem Alter zur Früherkennung von Brustkrebs gleich gut geeignet: Während für Frauen kurz vor und nach der Menopause die Mammographie als effektivste Möglichkeit der Brustkrebsfrüherkennung gilt, ist bei jüngeren Frauen häufig einer der strahlungsfreien Methoden, also einer Ultraschall- oder MRT-Untersuchung, der Vorzug zu geben. Letztgenannte Methoden werden auch als wichtige Ergänzungsuntersuchung zur Abklärung eines auffälligen Mammographie-Befundes bei Frauen jeden Alters eingesetzt.

Im deutschen Mammographie-Screening-Programm Mammographie-Screening-Programm (MSP) werden seit 2009 flächendeckend Frauen zwischen 50 und 69 Jahren regelmäßig alle zwei Jahre zur Früherkennungsuntersuchung eingeladen. Nun wird die Altersgrenze auf 75 Jahre ausgeweitet. Das BfS hatte dafür 2022 eine positive Empfehlung veröffentlicht. Frauen ab 70 bis 75 Jahren werden voraussichtlich ab dem 1. Juli 2024 am Programm teilnehmen können.

Durch qualitätsgesicherte Mammographie-Untersuchungen soll langfristig die Brustkrebs-Sterblichkeit (Brustkrebs-Mortalitätsrate) gesenkt werden. Die Belastung durch die dabei eingesetzte Röntgenstrahlung soll so gering wie möglich sein. Insgesamt sind die Qualitätsanforderungen an das Mammographie-Screening-Programm so hoch wie nirgendwo sonst in der Brustkrebsfrüherkennung. Dies sorgt dafür, dass möglichst viele Brustkrebsfälle möglichst eindeutig erkannt werden. Die regelmäßige Begutachtung (Evaluation) bescheinigt dem deutschen Mammographie-Screening-Programm eine beständig hohe Qualität und Effektivität bei gleichzeitig geringstmöglicher Belastung der untersuchten Frauen.

Nur im Rahmen des Mammographie-Screening-Programms sind Röntgenuntersuchungen zur Früherkennung von Brustkrebs rechtlich zulässig. Dies ist nicht zu verwechseln mit der Abklärung konkreter Symptome, die weiterhin uneingeschränkt möglich ist.

Nutzen und Risiken der Früherkennung

Wie bei allen Früherkennungsuntersuchungen tragen auch beim Mammographie-Screening alle Teilnehmerinnen das damit verbundene Risiko unerwünschter Wirkungen. Jedoch können die tatsächlich Erkrankten vom Nutzen einer Früherkennung profitieren. Die Entscheidung, welchen Frauen wie oft eine Röntgen-Mammographie angeboten wird, bedarf daher einer besonders sorgfältigen Abwägung, damit der Nutzen die möglichen Risiken deutlich überwiegt:

Früherkennungsangebote sind gedacht für augenscheinlich gesunde Personen. Frauen mit Symptomen oder mit vorangegangener Brustkrebserkrankung erhalten die nötigen Untersuchungen und Therapien dagegen im Rahmen der regulären Krankenversorgung.

Frauen, in deren Familien Brust- oder Eierstockkrebs gehäuft vorkommen, haben eventuell ein genetisch bedingt erhöhtes Brustkrebsrisiko. Spezielle Hochrisikoprogramme für Frauen mit familiärer Belastung bieten diesen Frauen bereits in jungen Jahren die für die jeweilige Altersgruppe sinnvollen Früherkennungsuntersuchungen an. Nur etwa jeder zehnte bis zwanzigste Brustkrebsfall ist erblich bedingt.

Nutzen und Risiken des Mammographie-Screening-Programms

Für Frauen der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahre ist der Nutzen eines Mammographie-Screenings international gut belegt: Zahlreiche Studien haben für Frauen in dieser Gruppe einen Rückgang der Sterblichkeitsrate (Mortalität) von etwa 25 Prozent abgeschätzt: Das heißt, jede vierte Frau, die normalerweise an Brustkrebs versterben würde, könnte dank Screening gerettet werden. Aktuell untersucht ein Forschungsvorhaben unter Federführung der Universität Münster, ob sich auch für das deutsche Programm eine solche Verringerung der Brustkrebssterblichkeit ableiten lässt.

Gefahr unklarer oder fehlerhafter Befunde

Dem Nutzen steht das Risiko unklarer oder fehlerhafter Befunde gegenüber: Die Zeit, in der unklare Befunde näher untersucht werden, kann psychologisch belastend sein. Eingriffe zur Abklärung (Biopsien) erzeugen im Brustgewebe kleine Vernarbungen, die bei späteren Mammographien erneut einen unklaren Befund liefern können. Falsch-negative Befunde - also Befunde, die fälschlich Entwarnung geben - können eine Frau hingegen in falscher Sicherheit wiegen, sodass später auftretende Symptome möglicherweise ignoriert werden. In der Folge könnte der Brustkrebs zu spät erkannt und behandelt werden. Im Mammographie-Screening-Programm werden Kennzahlen zu diesen Risiken jährlich ausgewertet und veröffentlicht.

Gefahr der Überdiagnose

Wenn ein Brustkrebs diagnostiziert wird, der zu Lebzeiten der Frau nicht mehr in Erscheinung getreten wäre, spricht man von Überdiagnose. Die Frau durchläuft dann möglicherweise belastende Therapien, ohne einen Nutzen daraus zu ziehen (Übertherapie). Schätzungen aus laufenden europäischen Screening-Programmen gehen derzeit davon aus, dass es sich bei 1 bis 10 Prozent aller Brustkrebsdiagnosen um Überdiagnosen handelt.

Ermittlung der Überdiagnosen

Um die Zahl der Überdiagnosen zu bestimmen, muss die Zeit abgewartet werden, die eine Erkrankung üblicherweise von der Frühdiagnose bis zum Auftreten erster Symptome benötigt. Erst dann kann beurteilt werden, ob die Zahl aller Krankheitsfälle insgesamt zugenommen hat. Die überzähligen Fälle wären die Überdiagnosen. Bei im Durchschnitt relativ langsam wachsenden Tumoren wie Brustkrebs ist eine sinnvolle Abschätzung der Überdiagnose-Rate erst nach vielen Jahren oder sogar Jahrzehnten möglich.Mehr: Ermittlung der Überdiagnosen …

Geringes Strahlenrisiko

Bei der Mammographie kommt Röntgenstrahlung zum Einsatz. Auch wenn die Dosis in diesem Fall niedrig ist, besteht grundsätzlich ein Strahlenrisiko. Um dieses so gering wie möglich zu halten, müssen im Mammographie-Screening-Programm hohe Anforderungen an Personal und Technik erfüllt werden, um die Strahlendosis zu optimieren. Mithilfe von sogenannten Strahlenrisiko-Modellen kann das mit den Mammographien verbundene Lebenszeit-Risiko, aufgrund der Strahlung an Brustkrebs zu erkranken, abgeschätzt werden. Bei regelmäßiger Teilnahme am Screening ab einem Alter von 50 Jahren beträgt das zusätzliche Lebenszeit-Risiko etwa 0,03 Prozent. Dies ist gering im Vergleich zum "normalen" Lebenszeit-Risiko einer 50-Jährigen, an Brustkrebs zu erkranken (ca. 10 Prozent).

Fazit zu Nutzen und Risiko

Eine positive Nutzen-Risiko-Bilanz des Mammographie-Screening-Programms gilt für Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren schon seit längerem als gesichert. Für sie ist die Mammographie derzeit die effektivste Methode der Brustkrebsfrüherkennung.

Jüngere Frauen tragen ein erhöhtes Risiko unklarer oder fehlerhafter Befunde. Denn sie haben zumeist ein dichteres Drüsengewebe. Dies kann die Diagnose eines Brusttumors erschweren, da sich die Brust auf dem Röntgenbild dann weniger transparent darstellt. Zusätzliche, teils belastende Untersuchungen zur Abklärung sind die Folge. Zudem ist das strahlenbedingte Brustkrebsrisiko für Frauen, die in jüngeren Jahren eine Mammographie erhalten, höher.

Bei älteren Frauen spielt das Strahlenrisiko eine untergeordnete Rolle. Stattdessen steigt das Risiko für Überdiagnosen und Übertherapien. Denn in höherem Alter entwickelt sich nicht mehr jedes Frühstadium eines Tumors noch zu Lebzeiten der Frau so weit, dass sie Beschwerden hätte. Ältere Frauen durchlaufen also möglicherweise unnötig belastende Therapien, die ihnen ohne die Diagnose aus der Früherkennungsuntersuchung erspart geblieben wären.

Weitere Hintergrundinformationen sind dem IARC Handbook of Cancer Prevention zu entnehmen.

Das BfS sieht jedoch eine positive Nutzen-Risiko-Bilanz für Frauen zwischen 50 und 75 Jahren, wenn diese am qualitätsgesicherten Mammographie-Screening-Programm teilnehmen.

Ausweitung der Altersgrenzen des Programms

Im Rahmen seiner wissenschaftlichen Bewertung von Früherkennungsmaßnahmen überprüft das BfS regelmäßig, ob es für laufende Früherkennungsprogramme neue Erkenntnisse gibt, die eine Anpassung der Rahmenbedingungen rechtfertigen.

In seinem wissenschaftlichen Bericht aus dem Jahr 2022 stellte das BfS fest, dass auch Frauen von 70 bis 75 Jahre von dem Programm profitieren können. Es empfahl deshalb die Ausweitung der Altersgrenze nach oben als gerechtfertigt. Das Bundesumweltministerium ist dieser Empfehlung gefolgt und hat Ende Februar 2024 die strahlenschutzrechtliche Zulassung für die neue Altersgruppe erteilt. Das dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) angeschlossene Institut für Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung im Gesundheitswesen (IQWiG) kam in seiner unabhängigen Prüfung zum gleichen Ergebnis. Deshalb beschloss der G-BA am 21. September 2023, die Kosten auch für die höhere Altersgruppe von 70 bis 75 zu übernehmen, sobald der organisatorische Rahmen dafür geschaffen und die Zulassung durch das BMUV erteilt ist. Somit können voraussichtlich ab dem 1. Juli 2024 auch Frauen zwischen 70 und 75 am Screening-Programm teilnehmen.

Eine Ausweitung des Programms für Frauen ab 45 wird derzeit geprüft.

Sinnvolle Altersgrenzen und Untersuchungsabstände wesentlich für positive Nutzen-Risiko-BilanzEinklappen / Ausklappen

Neben dem Bestimmen sinnvoller Altersgrenzen ist auch das Festlegen angemessener Untersuchungsabstände wesentlich für eine positive Nutzen-Risiko-Bilanz: Bei häufigen Wiederholungen summieren sich die mit der Untersuchung verbundenen Risiken, ohne dass sich der Nutzen in gleichem Umfang erhöht. Bei längeren Abständen steigt die Gefahr, dass sich zwischen zwei Untersuchungsrunden ein bösartiger Brusttumor entwickelt (Intervallkarzinom). Das deutsche Mammographie-Screening-Programm orientiert sich an den Europäischen Leitlinien und bietet alle zwei Jahre eine Teilnahme an.

Details zum deutschen Mammographie-Screening-Programm Einklappen / Ausklappen

Aufgrund der Ergebnisse mehrerer, regional begrenzter Modellprojekte beschloss der Deutsche Bundestag im Jahr 2002, ein nationales Mammographie-Screening-Programm auf Basis der strengen Vorgaben der Europäischen Leitlinien einzuführen. Seit 2009 wird das Programm allen Frauen zwischen 50 und 69 Jahren flächendeckend angeboten. Voraussichtlich ab dem 1. Juli 2024 können auch Frauen zwischen 70 und 75 am Screening-Programm teilnehmen.

An der Erarbeitung der für das Programm nötigen nationalen Regelungen waren die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die gesetzlichen Krankenkassen (GKV), das Bundesgesundheitsministerium (BMG), das Bundesumweltministerium (BMUV) und das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) beteiligt.

Die detaillierten Abläufe der Untersuchung sowie die Erfordernisse der Qualitätssicherung und des Datenschutzes sind in der Krebsfrüherkennungsrichtlinie (KFE-RL) und in den Bundesmantelverträgen (Anlage 9.2 BMV-Ärzte) geregelt. Die Modalitäten der Zulassung sind seit der Novellierung des Strahlenschutzrechts im Jahre 2017 in der Brustkrebs-Früherkennungs-Verordnung (BrKrFrühErkV) festgeschrieben. Sie sind spätestens alle fünf Jahre auf Aktualität zu prüfen.

Von der Einladung bis zur Abklärung

Schema der Struktur des Screening-Programms Screening-Programm StrukturStruktur des Mammographie-Screening-Programms in Deutschland Quelle: Programmbeschreibung. Das Mammographie-Screening-Programm in Deutschland. Kooperationsgemeinschaft Mammographie, Berlin, Februar 2017

Die nebenstehende Abbildung gibt einen Überblick über die Struktur des Mammographie-Screening-Programms in Deutschland:

Die Einladung erfolgt durch die Zentrale Stelle, die ihre Daten von den Meldeämtern erhält. Damit ist sichergestellt, dass jede anspruchsberechtigte Frau eine Einladung erhält. Die Untersuchung wird in einer von insgesamt 95 Screening-Einheiten (SE) durchgeführt. Jede Einheit wird von ein oder zwei Programmverantwortlichen Ärzt*innen (PVA) geleitet und kann aus mehreren Standorten, genannt Mammographie-Einheiten (ME) und Abklärungs-Einheiten (AE), bestehen.

Koordination, Qualitätssicherung und Evaluation des Mammographie-Screening-Programms übernimmt die 2003 in gemeinsamer Trägerschaft von den gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) gegründete Kooperationsgemeinschaft Mammographie (KoopG). Ihr sind mehrere regionale Referenzzentren unterstellt, welche die Screening-Einheiten bei der medizinischen, diagnostischen und technischen Qualitätssicherung unterstützen und betreuen.

Qualitätsstandards sind essenziell für den Nutzen

Damit Frauen von dem Screening bestmöglich profitieren, muss es höchste Qualitätsstandards erfüllen. Dazu gehören unter anderem gut ausgebildetes, erfahrenes Personal, das Vieraugenprinzip bei der Untersuchung und Geräte, die auf dem neuesten technischen Stand sind. Dies alles muss regelmäßig überprüft werden.

Qualitätsgesicherter UntersuchungsablaufEinklappen / Ausklappen

Der qualitätsgesicherte Untersuchungsablauf innerhalb des Programms ist detailliert in den dafür geschaffenen Regelungen vorgegeben; Grundlage waren die strengen Vorgaben der Europäischen Leitlinien:

  • Alle Frauen der anspruchsberechtigten Altersgruppe werden alle zwei Jahre zum Mammographie-Screening eingeladen. Mit dem Einladungsschreiben erhalten die Frauen einen standardisierten Anamnesebogen (Fragen über medizinisch wichtige Daten zur Person), der vor der Untersuchung auszufüllen ist. Damit soll u.a. ermittelt werden, ob die Frau bereits Symptome einer Brustkrebserkrankung zeigt oder ob sie kürzlich anderweitig eine Mammographie erhalten hat. Denn dies würde sie von der Teilnahme an der Früherkennung ausschließen.
  • In der Screeningeinheit werden die Mammographie-Aufnahmen erstellt, wobei sowohl das medizinisch-technische Personal als auch die Gerätetechnik der Mammographie-Systeme hohe Qualitätsanforderungen erfüllen müssen.
  • Die Mammographie-Aufnahmen werden von zwei speziell geschulten Fachärzt*innen mit entsprechender Berufserfahrung unabhängig voneinander beurteilt (Doppelbefundung). Sobald einer der beiden Ärzt*innen eine Auffälligkeit findet, beraten und beurteilen sie die Aufnahmen unter Einbeziehung des sogenannten Programmverantwortlichen Arztes in einer "Konsensuskonferenz" abschließend noch einmal.
  • Sollte eine weitere Abklärung notwendig sein, werden die erforderlichen Schritte in der Abklärungseinheit veranlasst: Zunächst werden weitere körperliche (klinische) sowie bildgebende Untersuchungen vorgenommen. Besteht danach weiterhin der Verdacht auf eine Krebserkrankung, wird im zweiten Schritt eine Gewebeprobe möglichst schonend entnommen (minimal-invasive Biopsie) und untersucht.
  • Wenn sich der Verdacht bestätigt, wird die Betroffene zur Behandlung in die reguläre Krankenversorgung überwiesen. Die bisherigen Ergebnisse und das weitere Vorgehen werden in einer gemeinsamen multidisziplinären Fallkonferenz zwischen dem medizinischen Personal des Mammographie-Screening-Programms und den weiterbehandelnden Ärzten und Ärztinnen besprochen.

Ablaufplan des Screenings Ablauf Screening-KetteAblauf der Screening-Kette Quelle: Programmbeschreibung. Das Mammographie-Screening-Programm in Deutschland. Kooperationsgemeinschaft Mammographie, Berlin, Februar 2017

Das hohe Qualitätsniveau entlang der gesamten Screening-Kette (siehe Abbildung) wird unter anderem dadurch sichergestellt, dass

  • die Screening-Einheiten in regelmäßigen Abständen neu zertifiziert werden,
  • alle am Screening beteiligten Personen zu Beginn speziell geschult werden und danach regelmäßig an Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen teilnehmen,
  • alle befundenden Ärzt*innen und Patholog*innen vorgeschriebene Mindestfallzahlen (zum Beispiel Aufnahmen von wenigstens 5.000 Frauen pro Jahr für Befundende) als Nachweis ihrer Berufserfahrung erfüllen und zusätzlich regelmäßig in Fallsammlungsprüfungen vorgegebene Fälle korrekt beurteilen,
  • alle am Screening beteiligten Personen regelmäßig Rückmeldungen zur Qualität ihrer Arbeit erhalten,
  • einheitliche Vorgehensweisen (Protokolle) für die Erstellung der Mammographien sowie die gegebenenfalls notwendige Wiedereinbestellung von Frauen und die nachfolgende Abklärungsdiagnostik existieren und
  • das Programm regelmäßig bewertet wird (Programmevaluation, siehe nächster Punkt).

Regelmäßige Überprüfung des Mammographie-Screening-ProgrammsEinklappen / Ausklappen

Gemäß Krebsfrüherkennungsrichtlinie wird das Mammographie-Screening-Programm bezüglich der Prozess- und Ergebnisqualität regelmäßig überprüft und ausgewertet. Die Europäischen Leitlinien geben hierzu bestimmte Referenzwerte für typische Kenngrößen vor. Bei den Kenngrößen handelt es sich zum Beispiel um

  • die Teilnahmerate,
  • die Rate der im Screening-Programm entdeckten Brustkrebsfälle,
  • die Stadienverteilung der im Screening-Programm entdeckten Brustkrebsfälle, d.h. die jeweiligen Anteile

    • der sogenannten nicht-invasiven duktalen Karzinome in situ (DCIS),
    • der kleinen invasiven Karzinome ohne Lymphknotenbefall,
    • der invasiven Karzinome in einem fortgeschrittenen Stadium mit Lymphknotenbefall,
  • den Anteil unklarer oder fehlerhafter Befunde.

Die Ergebnisse werden in Qualitäts- und Evaluationsberichten in regelmäßigen Abständen zusammengefasst. Diese Berichte können auf der Website der Kooperationsgemeinschaft Mammographie eingesehen werden. Darin wird dem Mammographie-Screening-Programm eine beständig hohe Qualität und Effektivität bei gleichzeitig geringstmöglicher Belastung der untersuchten Frauen bescheinigt. So liegt z.B. der Anteil unzureichender Biopsien mit 1,4 Prozent weit unter der Vorgabe der Europäischen Leitlinien von maximal 20 Prozent (Stand 2019).

Senkt das Mammographie-Screening-Programm die Brustkrebssterblichkeit?

Im regelmäßigen Krebsbericht des Robert Koch-Instituts für Deutschland deutet sich ein Rückgang von Neuerkrankungen in fortgeschrittenen Stadien an. Dies kann als erster Hinweis auf einen Erfolg des Mammographie-Screening-Programms interpretiert werden.

Das übergeordnete Ziel des Programms ist die nachhaltige Verringerung der Brustkrebssterblichkeit. Ganz unabhängig vom Programm ist aber bereits seit Anfang der 1990er Jahre die Brustkrebssterblichkeit rückläufig, u.a. wegen Verbesserungen in der Therapie und wegen des weitgehenden Verzichts auf Hormonersatztherapien in den Wechseljahren. Im Rahmen eines Forschungsvorhabens wird derzeit für das deutsche Programm untersucht, welchen Einfluss das Mammographie-Screening auf die Brustkrebssterblichkeit hat. Finanziert wird das Vorhaben durch das Bundesumweltministerium, das Bundesgesundheitsministerium sowie die Kooperationsgemeinschaft Mammographie. Federführender Forschungsnehmer ist die Universität Münster.

Zur Vorbereitung der eigentlichen Mortalitätsevaluation (Hauptstudie) musste zunächst geprüft werden, ob die organisatorischen und gesetzlichen Rahmenbedingungen in Deutschland eine Auswertung der im Gesundheitswesen verteilten Daten überhaupt zulassen. Von Mitte 2012 bis Herbst 2016 wurde in einer aufwendigen zweistufigen Machbarkeitsstudie ein Konzept entwickelt, mit dem sich die Brustkrebsmortalität im deutschen System überprüfen lässt. Seit 2018 wird dieses Konzept umgesetzt. Die Erhebung und Auswertung der Daten sind derzeit noch nicht abgeschlossen.

Stand: 29.02.2024

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